Die Nasalierungsmethode

Von Johannes Pahn und Elke Pahn

Teil I: Theoretische und methodische Grundlagen


1.1      Standortbestimmung

5.1      Was ist der Übung zugänglich?


1         Position und Schwerpunkte

1.1      Standortbestimmung

 

Der Begriff „Nasalierung“ entspringt einem inhaltlich wesentlichen Bestandteil eines breiten Übungsverfahrens der Stimmtherapie und der Stimmbildung mit dem Profil der Ökonomie, der Instrumentalität und der Therapiekonzeption. Letztere berücksichtigt die Erfahrung, dass es nicht nur eine unterschiedliche und differentialdiagnostisch abgrenzbare Ätiologie und Pathogenese der gestörten Stimmfunktion auf organischer und psychischer, sondern auch auf gebrauchsbedingter Ebene gibt.

 

Die Methode beruht einerseits auf den Erkenntnissen der Diagnostik und Therapie von über 20.000 Patienten mit Stimmerkrankungen, wobei die neuromuskulären Auswirkungen von Larynxparesen wesentlich zur Betonung der Instrumentalität beitrugen. Andererseits beruht sie auf den Erfahrungen der Stimmbildung für Sprechen und Singen sowie der Praxis als Konzertsänger und als Sprecherzieher für Theater und Rundfunk. Diese berufliche Breite ließ sich durch die stimm- und sprachorientierte Tätigkeit mit sowohl medizinischer als auch pädagogischer, psychologischer, sprecherzieherischer, phonetischer, linguistischer und musikalischer Wirkungsbreite in Personalunion erreichen.

 

Auf dieser praktischen Grundlage entwickelte sich die Methode als Ergebnis der ständigen kritischen Kontrolle in Lehre und Forschung beider Autoren über die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts zur derzeitigen Form.

 

Die Betrachtung der Übungsinhalte und -ziele von diesen verschiedenen Seiten erlaubt eine Differenzierung der Übungskonzeption analog der Therapie organischer Leiden, die einer einseitigen Betrachtung weitgehend verborgen bleibt. Die gestörte Funktion und der Sammelbegriff funktionelle Stimmstörung lassen sich entsprechend auch terminologisch differenzieren, womit dem Übungstherapeuten ein Hinweis zur Auswahl seiner Palette gegeben wird, die sich nicht mit der Kenntnis der hier neu vorgestellten Übungen erschöpfen kann, sondern viele bekannte Prinzipien und deren Autoren voraussetzt und einbezieht. Ohne die Erkenntnisse und Erfahrungen vorangegangener Therapeuten wäre die Nasalierungsmethode mit ihrem hier dargestellten Profil nicht denkbar.

 

Im Vordergrund der Nasalierungsmethode, deren Grundidee erstmals 1964 „Der therapeutische Wert nasalierter Vokalklänge in der Behandlung funktioneller Stimmerkrankungen“ und 1968 „Stimmübungen für Sprechen und Singen“ vorgestellt wurde, steht die medizinisch-phoniatrische Betrachtung des Stimmübungsfeldes. Im Vergleich zur Logopädie wurde von dieser Seite auf stimmsprachlichem Gebiet bisher wenig angeboten. Die Medizin hat sich mehr mit der Diagnostik und Therapie organischer Schädigungen des Kehlkopfes befasst, ohne die Möglichkeiten der Übungsbehandlung tiefer auszuloten.

 

Gegenstand dieser Methode sind deshalb Stimmübungsmaßnahmen und ihre Verbindung mit operativen, medikamentösen und physikalisch-physiotherapeutischen Maßnahmen unter Anwendung bekannter wie auch neuer Übungsprinzipien. Der diagnostische Sammelbegriff „funktionelle Dysphonie“ wird durch den Begriff „usogen“ (gebrauchsbedingt) ersetzt, um die Terminologie einer therapeutisch unterscheidbaren Vielfalt der Gebrauchsstörungen mit unterschiedlichen Therapiekonzeptionen zu öffnen und Übungen nicht nur versuchsweise, sondern gezielt einsetzen zu können.

 

Übungsverfahren helfen bei manchen Störungen und Erkrankungen allein, während sie bei anderen wieder nur einen Teilerfolg bringen, wie z.B. bei Paresen oder hormonellen Dysphonien. In der Mehrzahl der Erkrankungen ist es von Vorteil, Übungen mit anderen Therapiemaßnahmen zu stützen und zu verbinden. Eine gute Übungsmethodik muss deshalb die Einsatzmöglichkeiten der Verfahren herausarbeiten, den richtigen Zeitpunkt der Anwendung, der Unterbrechung und Kombination mit anderen Therapieverfahren im Sinne einer Mono-, Simultan- oder Sequenztherapie.

 

Der Charakter der Übungsmaßnahmen wird stark von der Ökonomie in der Stimm- und Sprechfunktion bestimmt. Der Energie- und Kraftaufwand kann beim Sprechen und Singen sehr hoch sein, so dass Überlastungsschäden mitunter selbst bei ökonomischem Gebrauch entstehen, umso mehr bei unökonomischem. Nicht in jedem Falle besitzen wir völlige Klarheit, welche Energien zur Stimmproduktion unbedingt gebraucht werden und welche überflüssig sind oder sogar behindernd wirken. Insofern bedeutet das Ziel, mit geringstmöglichem Energieaufwand zu arbeiten, eine Forderung, die sich nur mit Wissen und Erfahrung verwirklichen lässt und die zu weiterer Forschung anregt. Es gibt viele Techniken des Sprechens und Singens, aber es gibt nur eine Ökonomie der Stimmfunktion, die zwangsläufig Gegenstand des medizinischen Denkens sein muss.

 

Der Charakter der Übungsmaßnahme wird weiterhin vom instrumentalen Gebrauch der Stimmfunktion bestimmt. Die Stimme besitzt starke Beziehungen zum Musikinstrument. Die Beherrschung eines jeden Musikinstrumentes erfordert ein hohes instrumentales Können, das bei der Stimme sehr häufig übersehen und vernachlässigt wird. Mit der Vorstellung, dass jeder sprechen und ein wenig singen kann, wird oft auf eine ausreichende instrumental-technische Ausbildung verzichtet und die Stimme sofort zu Beginn der Ausbildung mit Emotion, künstlerischer Gestaltung und hohen Schwierigkeitsgraden auf rein musikalischem Gebiet belastet. Diese Unterschätzung führt in der Regel zu einer viel zu geringen Übung und Geschicklichkeit, so dass von Anfang an allein durch Überforderung Stimmstörungen und Stimmerkrankungen in den Bereich des Möglichen rücken.

 

Das instrumentale Denken beim Sprechen und Singen basiert auf drei wesentlichen Merkmalen der menschlichen Stimme:

 

1. Die Stimme muss wie jedes andere Instrument gespielt werden. Der hochkomplizierte Spann- und Anblasemechanismus der Stimmlippen bereitet beim professionellen und künstlerischen Gebrauch im Vergleich zu jedem anderen Instrument zumindest gleiche Schwierigkeiten.
 
2. Jedes künstlich hergestellte Musikinstrument steht spielfertig zur Verfügung, die Stimme nicht. Sie muss als Instrument zum Sprechen und besonders zum Singen speziell eingestellt werden. Mit normaler, untrainierter Körperhaltung und -spannung sowie ungeübten stimmlichen Funktionsabläufen kann die Stimmgebung keinen hohen Ansprüchen genügen, weil die anlagemäßige Absicherung fehlt. Darüber hinaus ist die instrumentale Einstellung für eine optimale Stimmfunktion keineswegs natürlich. Ebenso wie jedes Musikinstrument für ein hohes Niveau der Spieltechnik ungewöhnliche Bewegungen, Spannungsverteilung und Haltung erfordert, setzt der ökonomische Stimmgebrauch eine mitunter mühevoll zu erwerbende Einstellung voraus. Jedes Musikinstrument und auch jede Sportart prägt in unterschiedlicher Weise das Erscheinungsbild des Menschen in Haltung und Bewegung nach langem Training, so auch die Stimme.
 
3. Der Zustand des Stimminstrumentes und seine Spielbarkeit hängen stark vom seelisch-körperlichen Befinden ab. Jede Störung und Erkrankung in diesen Bereichen wirkt sich unvergleichbar stärker auf die Stimme aus als auf das Spiel irgendeines anderen Musikinstrumentes durch den gleichen Spieler. Nur mit Hilfe der Technik lässt sich diese enge Bindung lockern und die Schwelle des psychophysischen Einflusses zugunsten einer höheren Stabilität der stimmlichen Leistungsfähigkeit verschieben.

 

Die dritte profilbildende Betonung der Nasalierungsmethode liegt auf der Übungs- und Therapiekonzeption. Die Prüfung des Nasalreflexes als diagnostische Maßnahme erlaubt eine Aussage über das Vorliegen einer usogenen Stimmstörung oder einer usogenen Komponente. Der Stimmstatus mit Prüfung der auditiven und kineto-motorischen Sensibilität führt zu einer Differenzierung des usogenen Bereiches. Im Zusammenhang mit dem laryngoskopischen und laryngostroboskopischen Befund der Glottisfunktion und den anamnestischen Daten erfolgt eine weitere Differenzierung, so dass eine Übungs- und Therapiekonzeption erstellt werden kann, die sich nach Ätiologie und Pathogenese der Störung individuell deutlich unterscheidet. Es erübrigt sich der Übungsversuch in den meisten Fällen zugunsten einer spezifischen Auswahl und Anwendung der Übungsmaßnahmen mit Prognose über Dauer und Erfolg der Behandlung.

 

Während sich der unter Abschnitt 1.3 beschriebene Nasalreflex ohne Übung leicht auslösen lässt, stellt die Erhebung des Stimmstatus an den Therapeuten hohe Anforderungen, die deutlich alle auditiven Ansprüche bisheriger Systeme überschreiten. Der Vorteil liegt in einer subtilen Verlaufskontrolle der sich ändernden stimmlichen Merkmale und Beurteilbarkeit des Behandlungserfolges in Abhängigkeit von der Veranlagung für den Stimm- und Sprachgebrauch, die der Einzelne mit sich bringt.

 

Ziel der Stimmübung ist einerseits bei Störungen die Annäherung oder Wiederherstellung der physiologischen Funktion der Stimme im Rahmen der Therapie, soweit dieses durch Übungen im Bereich des Möglichen liegt. Andererseits lässt sich mit den gleichen Übungsprinzipien nach entsprechender Erweiterung durch erhöhte Schwierigkeitsstufen auch eine Stimmqualität von hohen professionellen und künstlerischen Ansprüchen aufbauen. Die physiologische Stimmfunktion stellt auch hier die Basis und die ständige Orientierung für die stimmliche Ausbildung dar. Die Übungskonzeption eignet sich damit als Werkzeug der Therapie, der Prophylaxe von Störungen des Sprechens und Singens und der Stimmbildung.

 

Voraussetzung zur Anwendung der Übungsmaßnahmen ist die theoretische Verfügbarkeit, die praktische Beherrschung und das Erkennen, wo sie angebracht sind und was damit erreichbar ist. Diese Fähigkeiten erfordern diagnostisches und prognostisches Verständnis auf dem Boden einer engen Zusammenarbeit zwischen Phoniater und pädagogischen Kräften.

 

Auf Grund der psychosomatischen Einheit des Menschen müssen Übungsverfahren immer psychologische Gesichtspunkte des stimmlichen Verhaltens, der psychischen Bereitschaft, der Stimmungslage, der psychischen Spannung und der Persönlichkeit einbeziehen, auch wenn sie nicht im Vordergrund ökonomisch-instrumentalen Denkens stehen.

 

Die Methode berücksichtigt viele bekannte Autoren, Therapeuten, Mediziner, Pädagogen der Sprech- und Singstimme und Musiker. Es wird davon ausgegangen, dass bereits viele wertvolle Erkenntnisse vorhanden sind, die in verschiedenen Fachgebieten, soweit sie sich mit der Stimme befassen, verstreut und daher schwer erreichbar und sogar unbekannt sind. Es fehlt oft weitgehend medizinisches Wissen unter Pädagogen und Psychologen wie umgekehrt. Dabei ist die Schranke der Terminologie häufig die begrenzende, kaum überwindbare Schwelle. Nicht zu übersehen ist auch die wenig interdisziplinär abgestimmte Ausbildung, so dass gerade in Ausbildungseinrichtungen mitunter sogar ein distanziertes Verhalten berufsverwandter Professionen zu beobachten ist. Es wird deshalb versucht, eine Verbindung, eine Brücke vom Standpunkt der Medizin aus zwischen den stimmlich engagierten Fachgebieten zu schaffen. Vielleicht ist die Medizin dazu geeignet, weil sie am wenigsten emotionell vorbelastet, ausschließlich auf rationales Wissen und Forschen konzentriert und im Vorteil der Kenntnis aller Bilder und Stadien der Erkrankungen und damit auch der Schäden ist, die durch diagnostische Irrtümer, durch falsche Vorstellungen über die Leistungsfähigkeit, den Gebrauch und die Technik der Stimme entstehen.

 

Auf dem Hintergrund dieser unterschiedlichen Aspekte handelt es sich nicht nur um die Darstellung eines neuen Übungsprinzips, einer neuen Methode der Stimmübung, sondern auch um die Grundlegung einer Methodik der Übungstherapie in Theorie und Praxis.

 

Die Nasalierungsmethode zeichnet sich darüber hinaus durch weitere Besonderheiten und Schwerpunkte aus:

  • gemeinsame Basis für die Übung der Sprech- und Singstimme innerhalb der Stimmtherapie und Stimmbildung
  • Nasalierungsprinzip
  • stimmtechnische und übungstherapeutische Schwierigkeitsstufen
  • Programmieren dynamischer Stereotype
  • Hörtraining
  • alters- und berufsabhängige Bezogenheit
  • Balance körperlicher und seelischer Spannung

In den nachfolgenden Abschnitten werden diese Schwerpunkte näher betrachtet.


4         Therapie der Larynxparesen

 

Die therapeutische Bemühung um Regeneration einer Larynxparese besitzt absoluten Vorrang vor symptomatischen Übungsmaßnahmen zur Adaptation und Kompensation irreversibler Schädigungen. Letztere werden im Abschnitt 5.5. der Übungskonzeption beschrieben.

 

Da sich weder eine Spontanregeneration noch deren Umfang mit Sicherheit vorhersagen lässt, kommt der frühzeitigen regenerativen Therapie hohe Bedeutung zu. Je früher der Beginn, desto größer die Chancen auf Erfolg. Zu erwarten sind Spontanregenerationen bei Paresen viraler Genese äußerst selten, nach Struma-Operationen liegen sie bei 70%. Stimmübungen mit dem Ziel auf Technik und Entspannung tragen zur Regeneration einer akuten Parese nicht mehr oder weniger bei als häufiges Sprechen ohne Beachtung weiterer Besonderheiten. Falsch wäre nur Stimmruhe oder Flüstern. Insofern beinhaltet diese Therapie primär keine Übung zur Veränderung oder Verbesserung des Stimmgebrauchs.

 

Wenn sie dennoch in dieses Buch über die Nasalierungsmethode aufgenommen wird, geschieht dies aus vier Gründen:

 

1. Die regenerative Therapie stimuliert die paretischen (motorischen) Einheiten durch Koppelung von Reizstromimpulsen mit stimmlichen Leistungsanforderungen, die beide der Schädigungsschwere und -art angepasst sind. Diese Therapie wird deshalb als neuromuskuläre elektrophonatorische Stimulation (NMEPS) bezeichnet. Sie wird von uns seit 1970 praktiziert. Der elektrische Impuls erregt simultan mit der Aktivierung der entsprechenden motorischen Neurone das Spannsystem des Kehlkopfes. Der elektrische Impuls wird von außen der Muskulatur zeitgleich mit einer bestimmten stimmlichen Leistungsabsicht des Patienten zugeführt. Die unterschiedlichen schädigungsabhängigen Stimmleistungen müssen durch einen erfahrenen Therapeuten gelenkt werden, dem Tonhöhen, Registergrenzen und -übergänge vertraute Merkmale sind. Da sich der Gebrauch eines Reizstromgerätes leichter erlernen lässt als ein gutes Verständnis der Stimmfunktionen, sollte der Stimmtherapeut eher als der Physiotherapeut diese regenerative Therapie mit Anwendung von Reizstrom beherrschen.

 

2. Bei langsamer oder spät einsetzender Regeneration droht die Fehladaptation des Engramms an das Spannsystem. Damit entstehen usogene und psychogene Sekundärreaktionen, deren Korrektur erheblichen Aufwand erfordert und die der regenerativen Bemühung durch Demotivation des Patienten sehr hinderlich werden können. In derartiger Situation müssen neben der regenerativen Therapie prophylaktische Übungsmaßnahmen laufen, die auch Gegenstand dieser Methode sind und große stimmtherapeutische Kenntnisse voraussetzen. Nicht selten verursachen diese Sekundärreaktionen mehr und auffälligere Stimmsymptome als die Parese.

 

3. Regeneration ist auch unter regenerativer Therapie nicht mit Sicherheit vorhersehbar. Dann bergen allein Übungen die Chance einer stimmlichen Besserung und Stabilisierung über Kompensation und Adaptation.

 

4. Ein inhaltlich markantes Merkmal der Nasalierungsmethode stellt die Instrumentalität des Stimmgebrauchs dar. Sie findet in der Berücksichtigung der Spannfunktion der Stimmlippen in allen Übungsmaßnahmen ihren Niederschlag. Die Kenntnis der Schädigungen des Spannsystems durch Paresen und ihre Therapie trugen damit wesentlich zur Entwicklung der Methode und zu ihren Erfolgen bei. Diese Erfolge beruhen aber nicht nur auf Übungen, sondern auch auf der simultanen oder sequentiellen Verbindung mit medikamentösen, physikalischen, phonochirurgischen und psychotherapeutischen Verfahren. Die Paresetherapie stellt an dieses Ineinandergreifen besonders hohe Ansprüche und wäre sonst nicht denkbar.

 

Chancen für die Regeneration durch NMEPS lassen sich aus mehreren therapeutischen Wirkungen ableiten:

 

  • Der Reizstrom verhindert die Atrophie nicht innervierter Muskelfasern. Er erhält den Muskel durch peripher applizierte Impulse funktionstüchtig, indem er ihn während der Anwendung aktiviert und seinen Stoffwechsel anregt. Man muss davon ausgehen, dass die Impulse eines spät regenerierenden Nervs einen durch Inaktivität degenerierten Muskel nicht mehr zu reaktivieren vermögen, sobald strukturelle Abbauprozesse im Muskel zu weit fortgeschritten sind. In Abhängigkeit von der Beschädigungsart, der Schwere und der Lokalisation – myogen oder neurogen – können sich sehr unterschiedlich lange, stumme Intervalle ergeben, in denen wohl regenierende Prozesse stattfinden, die aber keinen muskulären Effekt zeigen. Das längste von uns beobachtete Intervall betrug drei Jahre.
  • NMEPS verhindert die Versteifung der Aryknorpelgelenke. Bereits wenige Wochen nach einer Schädigung kann in Abhängigkeit vom Alter und vom Gesundheitszustand des Patienten die Ankylose dieser Gelenke durch Ruhigstellung einsetzen. Die Ankylose kann wiederum die Regenerationsprozesse in den motorischen Einheiten sinnlos werden lassen und damit blockieren. Mit NMEPS lässt sich die Beweglichkeit der Gelenke jedoch über lange Zeit erhalten. Regenerationen des N. recurrens bei versteiften Aryknorpelgelenken sind keine Seltenheit. Mit Fehlinterpretationen als gut kompensierte irreversible Paresen muss gerechnet werden. Uns werden jährlich wenigstens zwei Patienten mit Ankylose vorgestellt.
  • Mit NMEPS werden nervale Regenerationsprozesse stimuliert, die ohne diese spezielle Therapie lansamer verlaufen oder ausbleiben. Das kann verschiedene Ursachen haben, die allerdings zum Teil hypothetischen Charakter besitzen und auf Empirie beruhen:
    • Der efferente und afferente Impuls simultan kann eine Schiene zur richtigen Verbindung einsprossender Axone nach deren Durchtrennung oder Zerstörung über einen bestimmten Längenabschnitt sein. Axone können etwa 3 cm monatlich sprossen. Es ist vorstellbar, dass sich zusammengehörige Teile nicht in jedem Falle auch treffen. Als Ergebnis sind Dysregulationen zu erwarten, die bei Paresen eine häufige Folgeerscheinung darstellen.
    •  Mit NMEPS lässt sich der schmale, für die therapeutische Wirkung aber wichtige Grenzbereich zwischen Über- und Unterschreitung der Ansprechbarkeit der geschädigten motorischen Einheiten problemlos einhalten. Überschreitung ist durch die Stimmgebung hörbar und würde zur Ermüdung mit Blockierung der Regeneration führen. Unterschreitung wäre zu wenig Anreiz zur Regeneration. In beidem liegen auch die Gefahren einer der Schädigung nicht angepassten und nicht auditiv kontrollierten Reizstromapplikation. Mit Verzicht auf Reizströme werden sie sicher vermieden, was aber auch den Verzicht auf Chancen bedeutet.
    •  NMEPS erlaubt in Grenzen die Unterscheidung zwischen sensorischer und motorischer Reizung durch Kontrolle der vom Patienten angegebenen Empfindung des Stroms einerseits und des hörbaren muskulären Effektes andererseits. Damit lassen sich sensorische und motorische Regenerationsprozesse steuern und deren wechselseitige, fördernde Anregung nutzen.
    •  NMEPS regt den nervalen Stoffwechsel nicht durchtrennter, aber beschädigter Nerven an und erhält ihre Funktionsfähigkeit während einer längeren Kompression, Entzündung oder Stoffwechselstörung. Bei degenerativen progredienten Erkrankungen des Nervensystems können die Abbauprozesse verlangsamt werden.

 

Abgesehen von progredienten Neuropathien lassen sich durch NMEPS immer Regenerationsprozesse auslösen und fördern, solange eine elektromyographisch nachweisbare Spontanaktivität beim Einstich und ein zumindest lichtes Muster beschädigter Aktionspotentiale vorhanden sind, d.h., wenn keine Denervation vorliegt. Liegt eine Denervation vor, sind Regenerationsprozesse jedoch nicht von vornherein ausgeschlossen.


5          Position der Übungsbehandlung in der Gesamttherapiekonzeption

5.1      Was ist der Übung zugänglich?

 

Keineswegs sind alle Beschwerden, mit denen der Patient den Übungstherapeuten aufsucht, auch einem Übungsverfahren zugänglich. So mancher Therapeut wird diese bittere Erfahrung nach langem Bemühen gemacht haben. Die Frage nach der Zugänglichkeit der Beschwerden für Übungen dürfte damit wohl die wichtigste sein, die vor Beginn von Übungsmaßnahmen oder spätestens nach drei Terminen eines Übungsversuches geklärt sein sollte.

 

Patienten im weitesten Sinne des Wortes suchen nicht selten Hilfe mit Beschwerden im Kehlkopfbereich, die sie nicht genauer bezeichnen können und der Stimme zuordnen. In der Regel vermag erst die fachspezifische ärztliche Untersuchung Art und Ursache der Beschwerden eindeutig in Verbindung zu bringen. Zu wenigstens 20% handelt es sich um Missempfindungen wie Globusgefühl, Schluckstörungen, Neuralgien, psychosomatische Reaktionen und Karzinophobie, die in keinem ursächlichen Zusammenhang mit der Stimme stehen. Damit soll nicht gesagt sein, dass ein Zusammenhang unmöglich ist.

 

Der Patient sucht damit aber nicht immer den Phoniater oder HNO-Arzt auf, sondern auch Ärzte anderer Fachgebiete, die unter dem Verdacht einer funktionellen Dysphonie mangels subtiler Untersuchungstechniken nicht selten Übungsmaßnahmen veranlassen, die zwangsläufig erfolglos bleiben. Die Beschwerden können sogar durch die mit der Übung verbundene Sensibilisierung des Kehlkopfes stärker werden, und auch eine sekundär neurotische Fehlentwicklung ist als Folge nicht auszuschließen. In der Regel findet sich bei diesen Patienten keine oder nur eine geringgradige Heiserkeit, die aber keinen Leidensdruck verursacht.

 

Wenn sich ein Patient mit wirklichen Stimmbeschwerden ohne Psychopathologie bei laryngostroboskopisch unauffälligem Kehlkopf vorstellt, müssen diese jedoch ebenfalls nicht unbedingt der Übung zugänglich sein. Ganz sicher werden solche Störungen vom Nicht-Phoniater als funktionelle Dysphonie häufig der Übungsbehandlung zugeführt, und der Phoniater sieht sie erst nach langem erfolglosen Bemühen. Die Beschwerden können, müssen aber nicht mit Heiserkeit einhergehen. Mit einer gewissen Häufung sind folgende Befunde zu erheben:

  • Spannbehinderung der Stimmlippen neurologisch oder laryngologisch innerhalb des Kehlkopfes ohne Einschränkung der respiratorischen Beweglichkeit
  • Spannbehinderung der Kehlkopf-Rahmenmuskulatur
  • laryngeal projizierte Neuralgie durch eine Erkrankung im Versorgungsbereich des N. vagus oder der Halswirbelsäule
  • laryngotracheale Hyperreagibilität auf inhalatorische Reize
  • allergische Erkrankung der unteren Atemwege
  • generalisierte oder regionale Stoffwechselstörung
  • generalisierte oder regionale Kreislaufstörung
  • reduzierter Allgemeinzustand bei einer stimmlich unabhängigen Grundkrankheit
  • hormonelle Dysregulation

Diese Befunde verursachen in der Regel im Anfangsstadium und mitunter auch dauerhaft keine Heiserkeit, wohl aber Stimmbeschwerden in Form von Einschränkungen in den Merkmalen:

  • Belastungsdauer
  • Dauerlautstärke
  • Lautstärke-Steigerungsfähigkeit
  • Tonhalten
  • Tontreffen
  • Stimmumfang nach oben
  • Stimmumfang nach unten
  • Verfügbarkeit der Register

Symptome dieser Merkmale sind nicht ohne gezielte Prüfung festzustellen und geben damit Anlass zu Irrtümern.

 

Ein weiterer Anlass dazu besteht aber auch seitens des Übungstherapeuten, wenn anfänglich seine Übungen eine positive Wirkung zeigen, die aber schließlich mit unbefriedigendem Ergebnis stagniert. Dieser Effekt ist einesteils auf die Tatsache zurückzuführen, dass bei jedem stimmsprachlich ungeschulten Menschen eine Anhebung der Stimmqualität und der Sprechfertigkeit durch Übung erreicht werden kann, sofern ausreichende Sensibilität, Intelligenz und Übungszeit gegeben sind.

 

Anderenteils vermag jede dieser primär organogenen Erkrankungen eine usogene Sekundärreaktion hervorzubringen, deren Beseitigung zur Besserung des stimmlichen Wohlbefindens, aber nicht zur Beschwerdefreiheit führt. Dieser Teilerfolg wird vom Patienten häufig als Misserfolg interpretiert, sofern er vom Therapeuten prognostisch nicht erkannt und dem Patienten zu Beginn der Behandlung nicht angekündigt wurde.

 

Die übungstherapeutische Zugänglichkeit stimmlicher Beschwerden hängt auf der instrumentalen Seite letztlich von der Beschaffenheit des Instrumentes und der Fertigkeit des Gebrauchs ab. Man muss davon ausgehen, dass die meisten Stimm- und Sprachsymptome sowohl durch organische Schäden als auch durch den Gebrauch verursacht sein können. Ein guter Übungstherapeut und auch mancher Schauspieler vermag sehr wohl mit Ausnahme der Diplophonie fast alle Symptome der Dysphonie zu simulieren, einschließlich der Taschenfaltenstimme, der Aphonie und der Resonanzstörungen. Simulierbare Symptome sind aber der Übungsbhandlung in der Regel gut zugänglich, sofern sie nicht ausschließlich auf einem massiven Organbefund ohne Komponente des Gebrauchs beruhen.

 

Die Unterscheidung, ob gebrauchsbedingt oder nicht, wird durch den Nasalreflex möglich. Er zeigt akustisch auffällig an, zu welcher Stimmqualität das Instrument mit oder ohne organische Beschädigung fähig ist.

 

Der Nasalreflex kann aber nur eine Stimmverbesserung anzeigen, wenn ein Qualitätsmangel mit auditiv wahrnehmbarer Geräuschbeimengung oder niedriger Durchdringungsfähigkeit vorliegt. Er kann nicht anzeigen, wenn

  • keine auditiv wahrnehmbare Störung des Stimmklanges in der geprüften Tonhöhe, Lautstärke und dem Register vorliegt;
  • die Schwingungsfähigkeit der Stimmlippen durch organische Ursache so stark behindert ist, dass auch eine optimale reflektorische Einstellung des Kehlkopfes und Ansatzrohres nicht hilfreich sein kann;
  • eine schwere psychische Regulationsstörung auch zum Versagen des Reflexes führt.

Seitens der instrumentalen Beschaffenheit der Stimme lassen sich derzeitig neun organische Faktoren abgrenzen, die sich als Mängel in Form, Struktur und Spannung erweisen und Heiserkeit erzeugen:

  • Glottisspalt (im unangemessenen Bereich der Tonhöhe und des Registers)
  • Spannungsdefizit (der Stimmlippen)
  • Spannungsdifferenz (zwischen beiden Stimmlippen)
  • Spannungsimbalance (zwischen Grob- und Feinspannung der Stimmlippe)
  • Elastizitätsdefizit (der Stimmlippen und Schleimhäute)
  • Massendifferenz (zwischen beiden Stimmlippen)
  • Schwingungsdämpfung (der Stimmlippen durch Auflagerungen)
  • Resonanzdefizit (der Schleimhäue und der Raumform)
  • Dysplasie des Glottisgenerators

Diese Mängel verursachen Beeinträchtigungen der Stimmlippenschwingung entweder in Richtung Seitendifferenz oder herabgesetzt bis fehlend, einschließlich der Ankopplung der Schwingungen an den Luftstrom. Damit lassen sich viele auditiv wahrnehmbaren Symptome der gestörten Stimme und Heiserkeit erklären, jedoch nicht alle.

 

Es gibt Heiserkeit auch bei zumindest stroboskopisch guten Stimmlippenschwingungen und umgekehrt gute Stimmen ohne Heiserkeit bei stroboskopisch schlechten Schwingungen bis zum Stillstand einer Stimmlippe. Dabei muss die Frage offen bleiben, ob uns mit dem Stroboskop wesentliche Merkmale der phonatorischen Motilität der Stimmlippen entgehen. Dessen ungeachtet darf man aber annehmen, dass allein durch Merkmale der Resonanz Heiserkeit verursacht und auch unterdrückt werden kann. Unabhängig davon vermag Resonanz die Schwingungsfähigkeit der Stimmlippen zu begünstigen wie zu behindern. Diese Wirkung kann organisch oder gebrauchsbedingt hervorgerufen werden. Die unter Instrumentalisten durchaus bekannte Wechselwirkung von Tongenerator und Resonanzkörper besitzt für die menschliche Stimme uneingeschränkte Bedeutung, nur mit wesentlich größerer Variabilität als bei Musikinstrumenten, durch Material und starren Bau bedingt, möglich ist. Damit öffnet sich sowohl dem Übungstherapeuten als auch dem Stimmbildner ein enormes Betätigungsfeld mit und ohne Organ- und Psychopathologie allein durch die Arbeit am Gebrauch.

 

Seitens des Gebrauchs lassen sich derzeitig sechs usogene Faktoren abgrenzen, die potentiell Heiserkeit erzeugen können. Sie erweisen sich als Mängel in:

  • Haltung
  • Atmung
  • Stütze
  • Antrieb
  • Artikulation
  • Resonanzformung
  • Sensibilität und Regulation

Die peripher auffälligste negative Wirkung üben die kehlkopfhebenden Kräfte aus, die als Brückenglied zwischen diesen Faktoren und der Glottisfunktion eingeschaltet sind und bei o.g. Mängeln aktiviert werden. Sie behindern die Stimmgebung sowohl direkt als auch indirekt durch:

  • Ermüdung der zentralen Regulation
  • Ermüdung der Stimmlippengrobspannung
  • Blockade der Balance zwischen Fein- und Grobspannung
  • Blockade der Balance zwischen Stimmlippenspannung und Resonanzformung
  • Blockade schneller Spannungswechsel der Glottis
  • Blockade schneller Spannungswechsel der Resonanzformung

Prinzipiell lassen sich alle sechs Faktoren gut durch Übungen erreichen. Als erfolgsbegrenzend und damit dominant erweisen sich Sensibilität und zentrale Regulation, die stark der Veranlagung unterliegen. Sie sollten deshalb vor Übungsbeginn geprüft werden.